|
2005年11月12日和2006年2月23日，我国首例救治成功的人禽流感患者和年龄最小的禽流感患者，从湖南省儿童医院治愈出院，卫生部专家组对此给予充分肯定。消息一经传出，引起世界卫生组织的极大关注，西太区主任尾身茂等亲自前往湖南省儿童医院考察。此次抢救提示几点：
1.首先，证明了包括院前急救、急诊室抢救和ICU这一完整的急救体系是可行的，保证了两位垂危患儿在最快最短的时间里得到救治，而且全部成功。
2.在治疗决策、用药方案等方面，时机把握恰到好处，其治疗经验今后对于重症肺炎、脓毒症、严重呼吸窘迫综合征（ARDS）等的治疗都很有借鉴意义。
3.至2006年3月我国已报道发现禽流感病人16例，死亡11例。高死亡率使人们对禽流感有如谈虎色变，湖南省儿童医院连续抢救两例均获成功，证明人禽流感是可防、可控、可治疗的，使我国为全世界抗击禽流感提供了临床治疗方面的有益经验。
2005年10月18日，我院通过院前急救转运收治了来自湘潭疫区的一名9岁患者。当时其家中有死鸡死鸭现象，其姐姐已因类似病情死亡。患儿入院后作为人禽流感疑似病例进行救治，按照SARS防护标准全封闭隔离，经全力抢救治疗，患儿于11月12日痊愈出院。出院1月和3月两次随访复查，目前患儿身体状况良好，成为国内首例成功救治的人禽流感患者。
2006年1月9日我院又收治了来自郴州的另一名6岁人禽流感患儿，经44天救治于2006年2月23日痊愈出院，是目前国内确诊年龄最小的患者。
我们的经验是：
1.建立急诊救治体系完整的急救体系包括院前急救、急诊室抢救和ICU三大部分的紧密配合，构成统一的整体才能发挥巨大的抢救效能。本次首例患儿就是从湘潭疫区转运到我院ICU进行了及时抢救而生还。
2.启动医院人禽流感应急预案我院在抢救两名患儿的过程中，由ICU、感染科主要医护人员组成救治小组进入严密隔离室；专家组每天进行两次会诊；后勤保障组保证药品、设备仪器及物质供应，包括隔离物品及工作人员饮食供应。
消毒措施包括病房空气用紫外线循环风消毒机消毒；地面用1％94液喷洒消毒，湿度维持在55％左右；物体表面用1％94液擦拭；病人排泄物、分泌物用2％94液搅匀浸泡30分钟后倾倒入感染科污水处理池，再排入医院污水处理站；器械、设备能浸泡的用1％94液浸泡30分钟，不能浸泡的用1％94液擦拭后，紫外线照射一小时；衣物、床单用1％84液浸泡1小时后用黄色双层（厚）塑袋密封，送洗衣房；棉褥用紫外线消毒车消毒一小时；感染性垃圾用黄色双层（厚）塑袋密封后送焚烧；医务人员的手用0.5％94液浸泡消毒，每次3～5分钟。
3.明确救治重点根据两名患儿病情严重程度、肺部病灶、脏器受累情况和效果评价等，明确提出了人禽流感病程的危重救治期、强化巩固期和全面恢复期三个阶段。如首例患者入院后体温40℃，稍气促，精神差，次日复查胸片，双肺片状阴影稍有扩大，但双肺啰音明显增多。第4天复查血常规白细胞2.8×109/L，N0.537，病情仍在加重，且伴有心肌、肝脏的损伤和早期DIC存在。第二名患儿入院时肺部广泛浸润，呈纤维化样改变，呼吸循环功能不稳定，伴有多器官功能障碍，处于危重救治期，其重点应是维持生命功能、保护重要器官和保持内环境稳定。首例入院第7天，第二例在10天后，患者呼吸急促消失，咳嗽减少，肺部湿啰音开始减少，胸片复查肺部阴影开始吸收，血常规复查白细胞也逐渐上升，受损器官功能的各项指标开始恢复，患儿度过危险救治期而进入强化巩固期，其重点是加强营养支持，保持充足的热卡及蛋白质，通过消毒、隔离及密切观察和细致护理，防止继发感染。
4.呼吸支持首例患儿入院时呼吸气促伴有过度换气，R30次/分，采取鼻导管上氧。第二例入院时安静状态下R32次/分，HR120次/分，稍微活动后明显增加最高R50次/分，HR160次/分，采用呼吸机无创正压通气，给予CPAP，加强呼吸道管理，配合超声雾化，雾化后翻身拍背，促进排痰，入院第5天，停CPAP，改鼻导管上氧，入院第10天，未吸氧状态下口唇红润。
5.糖皮质激素治疗首例患儿给予甲基强的松龙2mg/kg/d，分两次静脉滴注，入院第3天控制了体温，入院第5天，复查胸片左下肺片影有所吸收，于第5天激素改为强的松口服1mg/kg/d，并渐减量，每3～4天减少5mg，总疗程3周。整个病程中未出现继发感染及其他并发症。出院后1月及3月分别复查，血象及肝、肾功能恢复正常，胸片复查已恢复正常。第二例同样按此方法治疗，总疗程3周，出院时广泛的肺部浸润和左肺纤维化样改变全部吸收。
这两名病人为国内首例和年龄最小的人禽流感患者，在国内没有成功救治先例的情况下，探索小剂量中疗程糖皮质激素为主的综合治疗获得满意效果。
人禽流感肺炎最常见、最严重的并发症是ARDS，如在肺炎进展期使用糖皮质激素抑制机体对病毒感染的超敏反应，期望可减缓肺病发展的进程。事实上，这两例在治疗过程中也得到了确认，尤其是第二名患儿。基于全身炎症反应的持续，广泛浸润的肺部病变吸收较慢，延长激素使用时间可以减轻这种反应。
6.超微剂量的肝素治疗两名患儿给予肝素皮下注射每次6u/kg，6小时1次，连用1周。同时使用超微剂量的肝素皮下注射每次6u/kg，6小时1次，连用1周。
7.保护器官功能两名患儿入院时检测心肌酶、谷草转氨酶等均有升高，D－二聚体阳性，合并有心肌、肝脏损伤，及早期弥漫性血管内凝血，以贝科能、维生素C等能量制剂治疗，避免使用损伤肝、肾等脏器的药物。
8.营养支持和保持内环境稳定确保热卡供应，按体重计算热卡，不能口服部分静脉补充。每天由营养师根据病情制定营养餐，以保证供给患儿足够的热量，保证优质蛋白质含量，占总热卡的20％左右，以维持机体在高分解代谢状态下的正氮平衡。同时供给维生素C、B、E，补充白蛋白，保持水电解质平衡。
9.其他两名患儿入院后给予静脉滴注丙种球蛋白400mg/Kg，连用5天。同时还应用胸腺肽调节免疫治疗，提高机体免疫力。防止肺纤维化治疗除应用糖皮质激素外，还应用维生素C、E、中药丹参、川芎嗪改善肺血液循环、加用物理疗法等措施。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其他水杨酸制剂的药物，避免引起儿童Reye综合征。抗流感病毒治疗应在发病48小时内试用抗流感病毒药物。离子通道M2阻滞剂金刚烷胺（amantadine）和金刚乙胺（rimantadine），从理论上讲均可抑制禽流感病毒株的复制，但某些毒株可能有耐药性。金刚烷胺成人剂量100～200mg/d，儿童每日5mg/kg，分2次口服，疗程5天。新生儿和1岁以内的婴儿、孕妇、癫痛病史者忌用。
湖南省儿童医院急救中心主任祝益民
相关链接
高致病性禽流感于1878年首次暴发于意大利，1997年以前禽流感病毒仅感染鸟类（包括鸡鸭等家禽），未发现过人类感染禽流感病毒病例。1997年香港首次发现高致病性禽流感病毒（H5N1型）感染人类，导致6人死亡，在世界范围内产生震惊。近年来，人禽流感相继在亚洲肆虐，之后又蔓延至欧美和非洲诸国。据世界卫生组织最新统计，目前全球已有20个国家发现人禽流感疫情，经确诊的人禽流感病例数达到166人，死亡88人，病死率高达53.01％。从2005年10月开始，我国开始出现人禽流感患者，先后在湖南、安徽、广西、辽宁、江西、福建、四川等省市，已有16人感染H5N1高致病性禽流感，其中11人已死亡，病死率高达60％～70％。
不同亚型的禽流感病毒感染人类后，可引起不同症状。感染H9N2亚型患者通常仅有轻微上呼吸道感染症状，部分患者甚至没有任何症状；感染H7N7亚型的患者主要表现为结膜炎；重症患者一般均为H5N1亚型病毒感染，急性起病，早期表现与其他流感非常相似，半数患者有肺部实变体征，少数患者病情发展迅速，出现进行性肺炎，急性呼吸窘迫综合征，肺出血，胸腔积液，心力衰竭，肾衰竭等多器官功能衰竭表现，也有并发败血症休克及Reye综合征等。
人类对禽流感病毒普遍缺乏免疫力，但最易受侵害的是12岁以下儿童，病情更重，死亡率更高。由于人类感染H5N1高致病性禽流感病毒后的高病死率，及病毒发生变异可能的人际传染，世界卫生组织认为，这种疾病可能是对人类潜在威胁最大的疾病之一。
专家档案
祝益民教授，湖南首批跨世纪学术技术带头人培养对象，现任湖南省儿童医院院长兼急救中心主任，湖南省儿科医学研究所所长。湖南省医学会副会长，《临床小儿外科》杂志社社长，《中华急诊医学杂志》等11家医学期刊的编委。曾获中华医学科技奖、湖南省科技进步奖、湖南医学科技特别奖，发表论文80余篇，获卫生部青年医学奖等奖项15次，率先建立了先进完整的急诊救治体系。
世界卫生组织西太区主任尾身茂博士率专家来湖南省儿童医院视察和评估医院人禽流感救治工作。
直接指挥抢救工作的祝益民教授，欢送中国首例人禽流感患儿贺俊尧出院。
|
